证件名称

证件号码

联系电话

传  真

联系地址

电子邮编

法人或其它组织

名  称

法人代表

联系人姓名

机构代码

联系人电话

传真

联系地址

电子邮箱

邮政编码

申请时间

          年        月       日

所需信息情况

信息涉及单位

所需信息内容描述

所需信息用途

所需信息提供方式（可选）

□纸质      □光盘

□电子邮件  □磁盘

获取信息的方式（可选）

□普通邮件  □自行领取

□特快专递  □传真

□电子邮件